PROJETO SOCIAL PROJETO SOCIAL * BOXE PARA TODOS

NOME

IDADE

SEXO SEXO * MASCULINO FEMININO

FONE

E-mail

ENDEREÇO

COMPLEMENTO

BAIRRO

RG

CPF

ESCOLARIDADE

PROFISSÃO

ESTÁ TRABALHANDO? ESTÁ TRABALHANDO? * NÃO SIM

ESTÁ ESTUDANDO? ESTÁ ESTUDANDO? * SIM NÃO

FUMA? FUMA? * SIM NÃO

FAZ USO DE ALGUMA DROGA ILÍCITA? FAZ USO DE ALGUMA DROGA ILÍCITA? * SIM NÃO

FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL?

POSSUI ALGUMA ALERGIA? QUAL?

JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE DISCRIMINAÇÃO? QUAL?

JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? QUAL?

SE MENOR DE IDADE, PONHA AQUI NOME DO RESPONSÁVEL E FONE

POSSUI NECESSIDADES ESPECIAIS? QUAL?

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